SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN RSUD Bayu Asih Purwakarta
Identitas
BAGIAN A : STAF UNIT KERJA
1. Staf di unit saya akan membantu ketika staf lain sedang sibuk
2. Unit saya secara rutin meninjau proses kerja untuk menentukan apakah perubahan diperlukan untuk meningkatkan keselamatan pasien
3. Staf di unit saya bekerja lebih lama dari waktu terbaik untuk merawat pasien
4. Layanan terbaik kepada pasien dapat diberikan jika unit kami menambah jumlah staf outsource.
5. Unit saya memiliki jumlah karyawan yang cukup untuk menangani beban kerja yang ada
6. Di unit saya, staf merasa kesalahan dirinya dapat digunakan untuk melawan diri mereka sendiri
7. Di unit saya, staf yang terlibat dalam insiden keselamatan pasien kurang mendapat dukungan
8. Di unit saya, kesalahan/insiden keselamatan pasien terus menerus terjadi
9. Diunit saya, saat staf melakukan kesalahan mereka fokus pada pembelajaran dibandingkan menyalahkan individu
10. Di unit saya, saat insiden dilaporkan maka bukannya masalah tersebut yang dilaporkan tapi justru orang yang bersalah yang dilaporkan
11. Ketika banyak pekerjaan yang harus segera diselesaikan, kami bekerjasama sebagai sebuah tim untuk menyelesaikannya. (Bekerjasama sesuai dengan porsi pekerjaan dan wewenang masing-masing karyawan)
12. Di unit saya, staf saling menghargai satu sama lain (Saling menghargai yang dimaksud dalam pertanyaan ini adalah sikap saling peduli, sopan, dan perlakuan sepatutnya diantara pekerja di unit kerjanya (sesuai KBBI))
13. Di unit saya, kami selalu bekerja dalam situasi krisis, mencoba melakukan banyak hal dengan cepat yang berpengaruh secara negatif pada keselamatan pasien. (Situasi unit kerja selalu dalam keadaan terburu-buru karena beban kerja yang berlebih dengan tuntut
14. Untuk meningkatkan keselamatan pasien, proses evaluasi perlu dilakukan. (Terdapat evaluasi secara berkala), setiap suatu proses diubah)

BAGIAN B : KOMUNIKASI UNIT KERJA
1. Staf diberi tahu mengenai adanya insiden yang terjadi di unit ini
2. Untuk mengantisipasi terjadinya insiden yang sama, staf di unit kami melakukan diskusi untuk menemukan solusinya
3. Di unit ini, staf menyampaikan pendapat saat melihat atasan melakukan sesuatu yang tidak aman pada keselamatan pasien
4. Di unit saya, staf bebas menyampaikan hal-hal yang mungkin berdampak buruk pada keselamatan pasien 
5. Di unit saya, atasan peduli dengan pendapat staf mengenai keselamatan pasien
6. Di unit saya, staf merasa khawatir untuk bertanya saat melihat sesuatu yang tidak semestinya. (Tidak semestinya berarti tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku atau prosedur baku)
7. Di unit saya, staf diinfokan mengenai perubahan yang terjadi karena laporan insiden

BAGIAN C : PELAPORAN INSIDEN UNIT KERJA
1. Jika kesalahan ditemukan dan dikoreksi sebelum terpapar pada pasien (kejadian nyaris cedera/KNC) terjadi di  unit Anda, seberapa sering hal in dilaporkan?
2. Jika kejadian tidak cedera (KTC) terjadi di unit Anda, seberapa sering hal ini dilaporkan? (Kejadian tidak cedera adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera, tetapi tidak mengalami dampak dari kesalahan tersebut)
3. Dalam 12 bulan terakhir, berapa banyak insiden keselamatan pasien yang Anda laporkan ?

BAGIAN D : PERAN ATASAN LANGSUNG
1. Atasan saya ingin staf bekerja lebih cepat selama waktu sibuk, meskipun harus mengambil jalan pintas
2. Atasan saya bersedia mempertimbangkan masukan saya mengenai cara untuk meningkatkan keselamatan pasien
3. Atasan saya menyampaikan pujian ketika melihat pekerjaan dilaksanakan sesuai prosedur
4. Atasan saya mengambil tindakan untuk mengatasi masalah keselamatan pasien yang menjadi perhatian mereka

BAGIAN E : DUKUNGAN MANAJEMEN RS
1. Manajemen RS kami mendorong kami untuk menjadi rumah sakit yang mengutamakan keselamatan
2. Manajemen RS kami menyediakan suasana kerja dan sumber daya yang memadai untuk meningkatkan keselamatan pasien
3. Informasi penting/kunci perlu disampaikan secara jelas dan lengkap menjelang pergantian shift. (Terdapat format detail informasi pasien yang jelas dan lengkap)
4. Saat pergantian shift, terdapat waktu yang cukup untuk bertukar informasi kunci untuk setiap pasien
5. Manajemen RS kami tertarik pada aspek keselamatan pasien hanya setelah kejadian tidak diharapkan terjadi
6. Unit-unit di RS kami bekerja sama untuk menyediakan layanan terbaik untuk pasien. (Layanan terbaik yang dimaksud adalah pelayanan yang sesuai standar prosedur suatu pelayanan di RS)
7. Saat proses penyerahan pasien dari satu unit ke unit lain, sering kali ada informasi penting yang tidak tersampaikan/tertinggal

Bagian F : Tingkat Keselamatan Pasien
1. Pendapat anda mengenai keselamatan pasien, insiden atau pelaporan insiden yang terjadi di RS (Skala 1 sampai 5)